Pagina 1 van 6

Vragenlijst Slaap

Heeft u problemen met inslapen of doorslapen?
Beschrijf hier hoe de klachten zich hebben ontwikkeld.
3. Kunt u de kwaliteit van uw huidige slaap een cijfer geven; 0 is hierbij de slechts mogelijke kwaliteit van slaap en het cijfer 10 betekent een uiterst goede kwaliteit van slaap.
Invalid Input
Hoe vaak hebt u problemen met slapen?
Weet u een oorzaak voor uw slaapproblemen?
Welke gevolgen heeft uw slaapprobleem?
Beschrijf hier uw slaapritueel.
Beschrijf hier wat u doet als u wakker ligt.
Zijn er externe factoren die een rol spelen?
Beschrijf hier de omstandigheden in uw slaapkamer.

Medisch gebied

Invalid Input
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Leefstijl

Invalid Input
Invalid Input
Ongeldige invoer

Over uw werk of studie

Invalid Input
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer

Persoonlijke omstandigheden

Invalid Input
Invalid Input
Ongeldige invoer

Om een doel te kunnen stellen voor de therapie is het van belang te weten wat uw hulpvraag is

Invalid Input
Invalid Input
Wat is uw naam?
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.