Pagina 1 van 6

Vragenlijst Hoofdpijn

Beschrijf hier uw hoofdpijn
Beschrijf hier hoe de klachten zich hebben ontwikkeld.
3. Hoe is uw hoofdpijn de laatste tijd geweest, geeft dit met een X aan op een schaal van 0-10 waarbij 0 –geen klachten betekent en 10 onhoudbare klachten inhouden.
Invalid Input
Hoe vaak hebt u hoofdpijn?
Beschrijf hier het patroon van de aanval.
Geef hier meer informatie over het gebruik van pijnstilling.
Zijn er triggers die een hoofdpijnaanval uitlokken?
Invalid Input

Medisch gebied

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Leefstijl

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Over uw werk of studie

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Persoonlijke omstandigheden

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Om een doel te kunnen stellen voor de therapie is het van belang te weten wat uw hulpvraag is

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Wat is uw naam?
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.