Pagina 1 van 6

Vragenlijst Hoofdpijn

Beschrijf hier uw hoofdpijn
Beschrijf hier hoe de klachten zich hebben ontwikkeld.
3. Hoe is uw hoofdpijn de laatste tijd geweest, geeft dit met een X aan op een schaal van 0-10 waarbij 0 –geen klachten betekent en 10 onhoudbare klachten inhouden.
Invalid Input
Hoe vaak hebt u hoofdpijn?
Beschrijf hier het patroon van de aanval.
Geef hier meer informatie over het gebruik van pijnstilling.
Zijn er triggers die een hoofdpijnaanval uitlokken?
8. Voor vrouwen; is er een samenhang tussen uw klachten en uw cyclus?
Invalid Input

Medisch gebied

Invalid Input
Invalid Input
3. Hebt u in het verleden een ongeval meegemaakt waarbij u hoofd- of nekletsel heeft opgedaan?
Invalid Input
4. Zijn er andere klachten?
Invalid Input
Invalid Input
5. Hebt u operaties en /of ziektes gehad die mogelijk een relatie hebben met uw klachten?
Invalid Input
Invalid Input
6. Gebruikt u nog andere medicatie en/of supplementen naast uw hoofdpijnmiddelen?
Invalid Input
Invalid Input
7. Gebruikt u hulpmiddelen?
Invalid Input
Welke zijn dit?
Invalid Input
Invalid Input

Leefstijl

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Over uw werk of studie

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Persoonlijke omstandigheden

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Om een doel te kunnen stellen voor de therapie is het van belang te weten wat uw hulpvraag is

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Wat is uw naam?
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.