Pagina 1 van 6

Vragenlijst Ademhaling

Beschrijf hier uw hoofdpijn
Beschrijf hier hoe de klachten zich hebben ontwikkeld.
3. Kunt u de ernst van uw klachten uitdrukken met een cijfer? Geef de mate van klachten aan met een kruisje op de schaalverdeling hieronder .Cijfer 0 betekent geen klachten en 10 staat voor onhoudbare klachten.
Invalid Input
Hoe vaak hebt u klachten?
Weet u een oorzaak voor uw klachten?
Geef hier meer informatie over het verloop van de klachten
Kunt u zelf iets doen om de klachten te voorkomen?

Medisch gebied

Invalid Input
2. Hebt u eerdere behandelingen voor uw klachten ondergaan, zo ja welke en met welk resultaat?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
3. Hebt u andere klachten zoals b.v. astma of andere longziekten, bent u ergens allergisch voor?
Ongeldige invoer
Ongeldige invoer
5. Hebt u operaties en /of ziektes gehad die mogelijk een relatie hebben met uw klachten?
Invalid Input
Invalid Input
5. Gebruikt u medicatie en zo ja welke?
Invalid Input
Invalid Input

Leefstijl

Invalid Input
Invalid Input
3. Rookt u?
Ongeldige invoer

Over uw werk of studie

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Persoonlijke omstandigheden

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Om een doel te kunnen stellen voor de therapie is het van belang te weten wat uw hulpvraag is

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Wat is uw naam?
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.