Formulier ademhaling

Pagina 1 van 6

Vragenlijst Ademhaling

Medisch gebied

1. Welke onderzoeken zijn gedaan en met welk resultaat?

Invalid Input

2. Hebt u eerdere behandelingen voor uw klachten ondergaan, zo ja welke en met welk resultaat?

nee

Ongeldige invoer

zo ja, welke behandelingen en met wel resultaat?

Ongeldige invoer

3. Hebt u andere klachten zoals b.v. astma of andere longziekten, bent u ergens allergisch voor?

nee

Ongeldige invoer

zo ja, welke

Ongeldige invoer

5. Hebt u operaties en /of ziektes gehad die mogelijk een relatie hebben met uw klachten?

nee

Invalid Input

zo ja, welke

Invalid Input

5. Gebruikt u medicatie en zo ja welke?

nee

Invalid Input

zo ja, welke

Invalid Input

Leefstijl

1. Slaapt u goed? Als dit niet het geval is waar bestaan de slaapklachten uit?

Invalid Input

2. Wat doet u aan sport of beweging ? Is er een relatie tussen inspanning ( tijdens of na sporten) en uw klachten?

Invalid Input

3. Rookt u?

nee

Ongeldige invoer

Over uw werk of studie

1. Wat voor werk/studie heeft u?

Invalid Input

2. Hebt u enig idee of uw werkplek goed is ingericht , zoals b.v. bureaustoel- beeldscherm en toetsenbord/muis?

Invalid Input

3. Hoe zijn de werk- of studie omstandigheden; werk- of studiedruk- kunt u zelf uw werk indelen ?

Invalid Input

4. Moet u zich wel eens ziekmelden i.v.m. uw klachten?

Invalid Input

Persoonlijke omstandigheden

1. Bent u alleenstaand of heeft u een partner en/of gezin?

Invalid Input

2. Zijn er omstandigheden die een extra (emotionele)belasting voor u vormen?

Invalid Input

3. Hebt u bepaalde karaktereigenschappen die naar uw idee een rol spelen?

Invalid Input

Om een doel te kunnen stellen voor de therapie is het van belang te weten wat uw hulpvraag is

1. Welke verwachtingen heeft u van de therapie?

Invalid Input

2. Wat zou u willen bereiken met de therapie?

Invalid Input

3. Wat zou u weer kunnen doen als de therapie effect heeft gehad?

Invalid Input

Wat is uw naam?(*)

Wat is uw naam?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

José Rabou-van Gemert

is aangesloten bij

Vereniging voor oefentherapeuten Cesar en Mensendieck de VvOCM

Kwaliteitsregister voor paramedici

Netwerk Chronische Pijn

Slaapoefentherapie